WAS IST SMN?

Was bedeutet "sozialmedizinische Nachsorge"?

Mitarbeiter unseres multiprofessionellen Teams (Case Manager/Ärzte/Psychologen/ Kinderkrankenschwestern...) begleiten die Familie auf dem Weg von der Klinik nach Hause. Wir helfen bei der Suche nach geeigneten Therapeuten, den richtigen Hilfsmitteln, beraten sie in allen Fragen zu unserem Gesundheitssystem, unterstützen beim Stellen von Anträgen und vermitteln weitere Hilfsangebote. Wir beraten die Familien, leiten sie weiter in der Versorgung ihrer kranken Kinder an und unterstützen sie dabei, mit der Krankheit ihres Kindes im Alltag zurecht zu kommen. So bauen wir gemeinsam mit der Familie und den örtlichen Anbietern ein Helfernetzwerk auf, welches die Familie langfristig mit trägt und unterstützt, wenn wir uns zurückziehen. Wir arbeiten Hand in Hand mit allen beteiligten Netzwerkpartnern.

Der Grundgedanke dabei ist: "Hilfe zur Selbsthilfe".

Wer bekommt Nachsorge?

Sozialmedizinische Nachsorge (SMN) erhalten chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder nach einem Krankenhausaufenthalt, die das 14. Lebensjahr und in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Bei diesen Kindern liegt ein komplexer Hilfebedarf vor. Oftmals sind viele Therapien und Leistungserbringer erforderlich.

Wir betreuen zum Beispiel:

• Frühgeborene
• Herzfehlern/Herzerkrankungen
• Lungenerkrankungen
• Darmerkrankungen
• Stoffwechselstörungen
• Hirnverletzungen
• angeborenen Fehlbildungen
• Syndromen
• Chromosomenstörungen
• Schwerst-/ Mehrfachbehinderungen
• Kinder nach Unfällen

Wie wird sozialmedizinische Nachsorge beantragt?

Die sozialmedizinische Nachsorge (SMN) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen und für die betroffene Familie kostenfrei.

Die SMN kann innerhalb von 6 Wochen nach einem Krankenhausaufenthalt verordnet werden. Berechtigt zur Verordnung sind die Klinikärzte (bis zu 2 Wochen nach der  Entlassung), sowie niedergelassene Kinder- oder Fachärzten.

Für die Verordnung stellt der GKV Spitzenverband das entsprechende Verordnungsformular als Download zur Verfügung. Das 5-seitige Formular ist sehr umfangreich, wir helfen gerne bei der Beantragung. Der Antrag muss seitens der Krankenkassen genehmigt werden.

Wie geht es nach Antragstellung weiter?

Sobald wir die Genehmigung haben, vereinbaren wir einen Termin für den ersten Hausbesuch bei der Familie. Bei diesem ersten Termin geht es darum, die Familie und das kranke Kind mit all seinen Besonderheiten kennen zu lernen.

Mit Hilfe eines ausführlichen Assessments erfassen wir alle relevanten Informationen rund um die Erkrankung des Kindes, die familiäre und soziale Situation, den vorhandenen Hilfebedarf sowie Ihre vorhandenen Ressourcen und individuellen Wünsche. Wir legen gemeinsam die Ziele fest, die wir im Rahmen der Nachsorge erreichen möchten und planen die Maßnahmen die zur Erreichung der Ziele erforderlich sind. Nach unseren Besuch legen wir einen Hilfeplan an, der uns in den nächsten Wochen als Grundlage unserer Arbeit begleiten wird. Dieser Hilfeplan ist ein "lebendes Instrument", welches während der Nachsorge immer wieder aktualisiert, evaluiert und angepasst wird.

Wie geht es dann in der Praxis weiter?

Bereich "Anleitung und Motivation"

Wenn wir gemeinsam mit den Familien den Hilfeplan besprochen haben beginnt der "praktische Teil" unserer Arbeit. Hier wird der überwiegende Teil von erfahrenen Kinderkrankenschwestern geleistet, deren Aufgabe die Begleitung der Familie in der häuslichen Umgebung ist. In der Regel findet ca. 1x pro Woche ein Hausbesuch statt. Die Häufigkeit der Kontakte legen die Familien nach Bedarf mit der jeweiligen Mitarbeiterin fest. Bei diesen Besuchen schaut sich die Kinderkrankenschwester Ihr Kind gemeinsam mit Ihnen aus fachlicher Sicht an, beurteilt den Allgemeinzustand, den Ernährungszustand, das Verhalten und andere individuelle, krankheitsspezifische Dinge, die bei Ihrem Kind wichtig sind. Sie besprechen gemeinsam, welche Fortschritte Ihr Kind bereits gemacht hat und welche Maßnahmen als nächstes ergriffen werden müssen. Sie haben Zeit, alle offenen Fragen zu klären und sich in der speziellen Beobachtung und Pflege Ihres Kindes anleiten zu lassen. Wir besprechen alltägliche Fragen (Ernährungsberatung, Handling, Körperpflege, Bedürfnisse Ihres Kindes...etc.) ebenso wie auch das Verhalten bei auftretenden Problemen oder in Notfallsituationen. Des Weiteren unterstützen wir Sie dabei, mit der Erkrankung Ihres Kindes im Alltag zurecht zu kommen und schauen welche Hilfen Sie als Eltern diesbezüglich eventuell benötigen.

Ein zweiter wichtiger Teil unserer Arbeit ist die "Koordination"

Eine weitere Aufgabe unserer Tätigkeit ist die Koordination der benötigten Leistungen und die Unterstützung der Familien beim Aufbau eines dauerhaft tragenden Netzwerkes.  Um diese Aufgabe qualitativ hochwertig erfüllen zu können, arbeiten wir in einem multiprofessionellen Team aus folgenden Professionen: bestehend aus Kinder- und Jugendmedizin, Case Management, Kinderkrankenpflege, Psychologie, Sozialarbeit und Seelsorge. Des Weiteren sind unsere Mitarbeiter in folgenden Bereichen fortgebildet:
Case Management (DGCC) , Intensiv und Anästhesiepflege, Pflegeberatung, Pflegebegutachtung SGB XI, Familien- und Gesundheitspflege, Diabetesberatung, Laktationsberatung (IBCLC) ...

Zu Beginn unserer Tätigkeit informieren wir die Familien über Möglichkeiten und Grenzen unseres Gesundheits- und Sozialsystems.

Wir unterstützen die Familie bei der Suche nach geeigneten, heimatnahen Ärzten und Therapeuten und koordinieren die anstehenden Termine. Des Weiteren suchen wir gemeinsam nach einem geeigneten Pflegedienst oder zum Beispiel einer Hebamme. Wir vernetzen in heimatnahe Sozial-Pädiatrische Zentren (SPZ) und vermitteln Kontakte zu anderen betroffenen Familien oder Selbsthilfegruppen. Wir überprüfen und vervollständigen die Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln, und beraten die Familien bei Fragen zu finanziellen oder praktischen Hilfen. Wir stellen Kontakte zu den "Frühen Hilfen" her oder vermitteln wohnortnahe Teilhabeangebote. Auch die Unterstützung der Eltern bei der Krankheitsbewältigung und Akzeptanz ist eine große Aufgabe. Um all diese Angebote nutzen zu können, sind Anträge und Verordnungen bei vielen verschiedenen Institutionen (z.B. Krankenkasse, Pflegekasse, Landschaftsverbänden, Sanitätshäusern, Apotheken etc.) erforderlich, bei denen wir gerne behilflich sind. Während der Betreuungszeit wird der bestehende Hilfeplan immer wieder kontrolliert, evaluiert und bei Bedarf angepasst. Ziel ist es, dass die Familie nach Beendigung unserer Tätigkeit ihr bestehendes Netzwerk gut kennt und selbständig weiter koordinieren kann.

Laufende Betreuung – multiprofessionelles Team

Während der Betreuung durch den Bunten Kreis finden 14-tägige interdisziplinäre Fallbesprechungen statt. Hierbei werden die einzelnen Familien aus der Sicht verschiedener Professionen betrachtet. Die meiste Zeit verbringen die Kinderkrankenschwestern bei den Familien zu Hause. Diese stellen die Kinder und ihre Familien in der Besprechung vor und berichten von Fortschritten und Herausforderungen in deren Alltag. Während der Fallbesprechungen besteht die Möglichkeit zum Austausch von Kinderkrankenschwestern, Arzt, Sozialarbeiterin und/oder der Psychologin. Des Weiteren können bei Bedarf Gesprächstermine der Familien mit anderen Mitarbeitern des Teams vereinbart werden oder medizinische Fragen besprochen werden. Gemeinsam wird festgelegt, welche Schritte als nächstes anstehen um die gesetzten Ziele zu erreichen, oder welche Netzwerkpartner die Familien unterstützen können. Die Ergebnisse der Fallbesprechungen werden protokolliert und im Hilfeplan aufgenommen.

Die Fallbesprechungen sind ein Qualitätsmerkmal der Arbeitsweise des Bunten Kreises.

Um bedarfsgerecht mit den Familien arbeiten zu können ist eine ständige Evaluation und situationsgerechte Anpassung der Hilfepläne erforderlich.

Abschluss der Sozialmedizinischen Nachsorge

Wann und wie wird die Sozialmedizinische Nachsorge beendet?

Der Auftrag der sozialmedizinischen Nachsorge ist erfüllt wenn die Familie in ein tragfähiges Netzwerk eingebunden wurde, welches sie dauerhaft unterstützt und die Eltern sich ausreichend sicher in der Versorgung ihres Kindes fühlen.

Zum Abschluss der Nachsorge plant die Nachsorgemitarbeiterin mit den Eltern einen letzten Hausbesuch. Bei diesem Termin werden noch einmal die nun zuständigen Helfer besprochen und eine aktuelle Liste mit den Kontaktdaten der Netzwerkpartner und der als nächstes anstehenden Termine übergeben. Es wird gemeinsam geschaut, ob alle Punkte des Hilfeplans erfüllt werden konnten. Falls in Ausnahmefällen noch offenen Punkte vorhanden sind, werden die nun zuständigen Helfer entsprechend benannt und eingebunden.

Die Eltern werden zu ihrem Befinden befragt und gebeten eine Rückmeldung zur Betreuung durch den Bunten Kreis Region Hagen abzugeben. Des Weiteren werden sie über die mit Abstand stattfindende Evaluation seitens des Bundesverband Bunter Kreis e.V. informiert. Zum Ende muss die Dokumentation für die Krankenkasse von den Eltern und der betreuenden Nachsorgenraft unterschrieben werden.

Die Eltern werden darauf hingewiesen, dass der behandelnde Kinderarzt, die überweisende Klinik und ggf. weitere Netzwerkpartner einen schriftlichen Abschlussbericht, sowie eine Liste der Netzwerkpartner erhalten. Wenn alle Punkte besprochen wurden beenden die Familie und die Nachsorgekraft ihre gemeinsame Arbeit.